Laparoskopia w endometriozie – po co się ją wykonuje i dla kogo jest przeznaczona
Endometrioza i ból – dlaczego operacja bywa potrzebna
Endometrioza to obecność tkanki podobnej do błony śluzowej macicy (endometrium) poza jamą macicy – najczęściej na otrzewnej miednicy, jajnikach, więzadłach macicy, rzadziej na jelitach, pęcherzu czy przeponie. Pod wpływem hormonów ta tkanka reaguje podobnie jak endometrium w macicy: rozrasta się, krwawi, wywołuje stan zapalny. Organizm „broni się”, tworząc zrosty i blizny. To połączenie przewlekłego stanu zapalnego, krwawień i zrostów jest jednym z głównych źródeł bólu.
U części osób ból ma charakter cykliczny – nasila się okołomenstruacyjnie. U innych staje się przewlekły, obecny przez cały miesiąc, z okresowymi zaostrzeniami. Gdy dołączają się dolegliwości przy współżyciu, mikcji, wypróżnianiu czy przewlekłe zmęczenie, jakość życia spada dramatycznie. Leki przeciwbólowe i hormonalne pomagają tylko części pacjentek albo przestają działać po pewnym czasie. W takich sytuacjach zaczyna się rozmowa o leczeniu chirurgicznym, zazwyczaj laparoskopowym.
Laparoskopia w endometriozie ma dwa główne cele: diagnostyczny (potwierdzenie choroby, ocena jej zasięgu) i leczniczy (usunięcie lub zniszczenie ognisk, rozcięcie zrostów, przywrócenie możliwie prawidłowej anatomii). U jednej pacjentki te cele często łączą się w jednym zabiegu, ale nie zawsze to możliwe (np. przy bardzo rozległej chorobie, braku zgody na rozleglejszy zakres operacji, ograniczeniach sprzętowych czy zespołu).
Laparoskopia a badania obrazowe – czego nie pokaże USG ani rezonans
USG przezpochwowe, czasem uzupełnione USG przezbrzusznym, jest podstawowym badaniem w ginekologii. Pozwala wykryć torbiele endometrialne jajników, większe nacieki w przegrodzie odbytniczo-pochwowej czy zrosty wpływające na ruchomość narządów. Nie pokazuje jednak wszystkich postaci endometriozy, zwłaszcza drobnych ognisk powierzchownych na otrzewnej czy bardzo subtelnych zrostów.
Rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, szczególnie wykonywany protokołem pod endometriozę, zwiększa szansę na wychwycenie ognisk głęboko naciekających, zajęcia jelita czy pęcherza. Nadal jednak jest to obraz pośredni – lekarz widzi „podejrzenie” zmiany, jej przypuszczalną głębokość, ale nie widzi jej „na żywo”.
Laparoskopia daje możliwość bezpośredniego obejrzenia jamy brzusznej i miednicy od środka. Kamera o wysokiej rozdzielczości powiększa obraz, co ułatwia zlokalizowanie drobnych, płaskich ognisk, które w USG i rezonansie pozostają często niewidoczne. Dodatkowo chirurg może od razu ocenić elastyczność tkanek, stopień zrostów, ruchomość jajowodów – to są informacje, których obrazowanie nie zawsze dostarcza.
Konsekwencja jest prosta: brak zmian w USG czy rezonansie nie wyklucza endometriozy. Jeśli objawy sugerują chorobę (silny ból, objawy z jelit lub pęcherza, niepłodność), laparoskopia diagnostyczna może nadal być uzasadniona, szczególnie u osób, które próbowały już leczenia zachowawczego bez istotnej poprawy.
Najczęstsze wskazania do laparoskopii w endometriozie
Decyzja o laparoskopii rzadko zapada po jednej wizycie. Zwykle pojawia się po serii konsultacji, prób różnego leczenia i analizie wpływu choroby na codzienne funkcjonowanie. Typowe wskazania obejmują:
Silne bóle miednicy i miesiączki, których nie udaje się dobrze kontrolować lekami przeciwbólowymi i/lub hormonalnymi, albo które znacząco ograniczają funkcjonowanie (absencja w pracy, rezygnacja z aktywności, zaburzenia snu).
Niepłodność trwająca zwykle ≥ 12 miesięcy, gdy badania sugerują endometriozę (np. torbiele endometrialne, zrosty) albo gdy inne przyczyny niepłodności wykluczono.
Podejrzenie endometriozy głęboko naciekającej, szczególnie przy objawach jelitowych (ból przy wypróżnianiu, biegunki/zaparcia okołomiesiączkowe, domieszka krwi w stolcu w czasie miesiączki) czy urologicznych (ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz cykliczny).
Torbiele endometrialne jajników (endometrioma), zwłaszcza większe (zwykle powyżej 4–5 cm) lub rosnące, z podejrzeniem pęknięcia czy skrętu, albo utrudniające dostęp do pęcherzyków jajnikowych przy in vitro.
Silny ból przy współżyciu (dyspareunia), szczególnie głęboka, gdy badania obrazowe sugerują ogniska w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, zrosty w tylnym sklepieniu pochwy lub naciek więzadeł krzyżowo-macicznych.
Czasem laparoskopia jest proponowana młodym pacjentkom z bardzo bolesnymi miesiączkami, które nie reagują na standardowe leczenie, nawet jeśli badania obrazowe są prawidłowe. U takiej osoby wczesne rozpoznanie i usunięcie ognisk może spowolnić progresję choroby i zmniejszyć ryzyko późniejszych, bardziej skomplikowanych operacji.
Przeciwwskazania – kiedy lepiej odroczyć lub zrezygnować z zabiegu
Laparoskopia to operacja w pełnym znieczuleniu ogólnym, z wkłuciem w jamę brzuszną i ryzykiem powikłań jak przy każdej chirurgii. Dlatego są sytuacje, w których zabieg należy odroczyć lub wybrać inną metodę leczenia. Przeciwwskazania dzieli się zwykle na:
Bezwzględne – gdy ryzyko zabiegu jest zbyt duże, np. ciężka, niewyrównana choroba serca lub płuc, świeży zawał, udar, niemożność znieczulenia ogólnego, podejrzenie aktywnej perforacji przewodu pokarmowego, rozległe zakażenie jamy brzusznej.
Względne – np. otyłość olbrzymia, ciężkie zrosty po wielu wcześniejszych operacjach, zaawansowana choroba nowotworowa, niewyrównana choroba przewlekła (niewydolność nerek, wątroby, ciężka anemia, nieunormowana cukrzyca). W tych przypadkach zabieg bywa możliwy po odpowiednim przygotowaniu pacjentki lub w wyspecjalizowanym ośrodku.
Do czasowych przeciwwskazań należy też ostra infekcja (gorączka, objawy ze strony dróg oddechowych, układu moczowego), świeże zaostrzenie choroby przewlekłej (np. zaostrzenie astmy, niewyrównane nadciśnienie) czy brak możliwości zapewnienia opieki pooperacyjnej (co jest szczególnie ważne przy chorobie przewlekłej i konieczności dłuższej rekonwalescencji).
Jak lekarz podejmuje decyzję o laparoskopii
Nie istnieje jedno, uniwersalne kryterium „teraz już koniecznie trzeba operować”. Decyzja jest wypadkową kilku elementów:
Stopień zaawansowania choroby na podstawie USG, rezonansu, objawów klinicznych oraz dotychczasowego leczenia.
Wiek i plany rozrodcze – inne podejście u 22-latki chcącej zachować maksymalnie płodność, inne u 40-latki po zakończonym planowaniu rodziny, mocno wyczerpanej bólem.
Dotychczasowe zabiegi operacyjne – im więcej operacji w obrębie jamy brzusznej, tym większe ryzyko zrostów i powikłań; czasem lepiej skupić się na leczeniu objawowym i hormonalnym.
Ogólny stan zdrowia – choroby współistniejące, BMI, wydolność sercowo-płucna.
Oczekiwania i gotowość pacjentki – część osób decyduje się na laparoskopia stosunkowo wcześnie, inne wolą wyczerpać wszystkie możliwości leczenia zachowawczego.
Bardzo pomocna jest jasno sformułowana intencja: czy laparoskopia ma być głównie krokiem w kierunku zmniejszenia bólu, poprawy płodności, czy raczej kompleksowej rekonstrukcji anatomii przy endometriozie głęboko naciekającej. To wpływa na zakres zabiegu, skład zespołu (np. udział chirurga kolorektalnego, urologa) oraz dalszy plan leczenia hormonalnego czy wspomaganego rozrodu.
Rodzaje laparoskopii przy endometriozie i czym się różnią w praktyce
Laparoskopia diagnostyczna a laparoskopowa operacja endometriozy
Laparoskopia diagnostyczna polega na wprowadzeniu kamery do jamy brzusznej, dokładnym obejrzeniu narządów miednicy i brzucha, ocenieniu zasięgu choroby, stopnia zrostów, wyglądu jajników, jajowodów oraz pobraniu wycinków do badania histopatologicznego, jeśli to możliwe. Zwykle wykonuje się niewielką liczbę nacięć (najczęściej 2–3) i nie przeprowadza się długotrwałych, skomplikowanych resekcji. Taki zabieg trwa zazwyczaj krócej i wiąże się z mniejszą ingerencją w tkanki, ale też mniej zmienia w przebiegu choroby.
Laparoskopia operacyjna (zabiegowa) to już pełnoprawna operacja, w której poza oceną usuwane są torbiele endometrialne, wycinane ogniska z otrzewnej, jelit, pęcherza, rozcinane zrosty, uwalniane zakleszczone narządy. Zabieg trwa zwykle znacznie dłużej, wymaga większej liczby narzędzi (trokarów), częściej współpracy z innymi specjalistami (chirurg, urolog) i niesie większe ryzyko powikłań, ale też daje realne szanse na istotną poprawę bólu i płodności.
W praktyce bardzo często wykonywana jest laparoskopia jednoczasowa diagnostyczno-lecznicza – chirurg najpierw ocenia jamę brzuszną, a następnie, zgodnie z wcześniejszymi ustaleniami i w granicach bezpieczeństwa, wykonuje zaplanowane procedury. Czasem jednak po wejściu do brzucha okazuje się, że choroba jest bardziej zaawansowana, niż sugerowały badania obrazowe, i konieczne jest ograniczenie lub rozszerzenie zakresu zabiegu. Dlatego tak ważne jest wcześniejsze omówienie scenariuszy „minimalnego” i „maksymalnego” zakresu operacji.
Zakres zabiegów laparoskopowych w endometriozie
Pod pojęciem „usunięcie endometriozy” kryje się kilka technicznie różnych procedur. Każda ma swoje miejsce i swoje konsekwencje dla bólu, nawrotów i płodności.
Proste wycięcie ognisk powierzchownych – chirurg wycina zmienioną otrzewną z marginesem zdrowej tkanki. Taka resekcja jest preferowana zwłaszcza przy ogniskach głębokich i tych zlokalizowanych w pobliżu ważnych struktur (moczowody, jelito, naczynia).
Ablacja / koagulacja ognisk – zniszczenie zmiany przy pomocy energii (elektrokoagulacja, laser, plazma argonowa). Zabieg jest technicznie szybszy, ale przy zbyt płytkim działaniu może pozostawić fragmenty choroby w głębszych warstwach, co sprzyja nawrotom.
Wycięcie torbieli endometrialnych (cystektomia) – najczęściej „wyłuszcza się” ścianę torbieli z jajnika. To standardowa technika w leczeniu endometriomy, jednak przy dużych torbielach niesie ryzyko utraty części zdrowej tkanki jajnika, a z nią rezerwy jajnikowej.
Preparowanie i przecięcie zrostów – zrosty to pasma tkanki łącznej łączące narządy, które normalnie nie są połączone (np. jajnik „przyklejony” do ściany miednicy, jelito do macicy). Ich przecięcie bywa kluczowe, aby przywrócić ruchomość jajowodów, zmniejszyć ból i umożliwić dostęp do innych ognisk.
Resekcje narządowe – fragmentu jelita, kawałka pęcherza moczowego, czasem nawet histerektomia (usunięcie macicy) z zachowaniem lub bez zachowania jajników. To już zakres złożonych, często wielospecjalistycznych operacji przy endometriozie głęboko naciekającej.
Dobór metod zależy od lokalizacji ognisk, głębokości nacieku, doświadczenia zespołu oraz priorytetów pacjentki (bólowe vs płodnościowe). W rozmowie przedoperacyjnej warto dopytać, jakiej techniki zwykle używa dany zespół, jak podchodzi do torbieli jajników, co jest dla niego priorytetem: radykalne usunięcie zmian czy maksymalne oszczędzanie tkanki jajnika.
Laparoskopia w różnych postaciach endometriozy
Endometrioza nie jest jedną chorobą – ma kilka typów, które zachowują się inaczej i wymagają odmiennej strategii operacyjnej.
Endometrioza powierzchowna
Dotyczy głównie otrzewnej miednicy i narządów w jej obrębie, zwykle bez głębokiego nacieku. Laparoskopia polega na rozpoznaniu i wycięciu/ablacji ognisk, ewentualnie przecięciu zrostów. Zabieg bywa relatywnie krótszy, rekonwalescencja łagodniejsza, a poprawa bólu często znacząca. Ryzyko powikłań jest mniejsze niż w przypadku operacji głęboko naciekającej choroby, choć nadal istnieje.
Endometrioza głęboko naciekająca (DIE)
Endometrioza głęboko naciekająca (DIE)
W tej postaci ogniska endometrialne wnikają głęboko pod otrzewną (często ponad 5 mm), obejmując więzadła krzyżowo-maciczne, przegrodę odbytniczo-pochwową, jelito, moczowody, ścianę pęcherza. To ona najczęściej odpowiada za ból przy wypróżnianiu, stosunku, przewlekły ból miednicy, a niekiedy za krwiomocz czy zaburzenia pasażu jelitowego.
Operacja w DIE jest zwykle dłuższa, bardziej złożona i wymaga doświadczonego zespołu. Zakres zabiegu obejmuje nie tylko wycięcie widocznych ognisk, ale także odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych – uwolnienie jelit, macicy, przydatków, rekonstrukcję ścian narządów po resekcjach. Często konieczna jest współpraca z chirurgiem kolorektalnym (przy zajęciu jelita) czy urologiem (przy nacieku pęcherza lub moczowodu).
Standardowe elementy takiej operacji to m.in.:
dokładne przygotowanie jelit – czasem z ich częściowym opróżnieniem lub specjalną dietą przed zabiegiem, aby zmniejszyć ryzyko powikłań przy ewentualnej resekcji;
staranna identyfikacja moczowodów na całej długości ich przebiegu w miednicy, szczególnie gdy są „ukryte” w zrostach;
resekcja nacieku jelitowego – od „shavingu” (ścięcie nacieku z powierzchni jelita) przez wycięcie pełnościennego „okienka” w ścianie aż po segmentalną resekcję fragmentu jelita z zespoleniem;
ewentualna resekcja części ściany pęcherza z jej rekonstrukcją przy nacieku endometrialnym;
szerokie uwolnienie zrostów, tak aby narządy były ruchome, a dostęp do wszystkich ognisk – możliwy.
U części pacjentek z bardzo zaawansowaną chorobą, wieloletnim bólem, brakiem planów rozrodczych i nieskutecznością innych metod, wchodzi w grę rozszerzony zakres operacji, w tym histerektomia z usunięciem jajników. Takie decyzje zapadają zawsze po szczegółowej rozmowie, rozważeniu wpływu na gospodarkę hormonalną i dalsze życie pacjentki.
Endometrioma to torbiel wypełniona „czekoladową” treścią, powstająca najczęściej w jajniku. Laparoskopia jest tu podstawową metodą leczenia, ale technika jej wykonania ma krytyczne znaczenie zarówno dla bólu, jak i płodności.
Najczęściej stosuje się cystektomię, czyli wyłuszczenie ściany torbieli z jajnika. Pozwala to usunąć główne ognisko choroby, zmniejszyć stan zapalny i ryzyko pęknięcia torbieli. Jednocześnie zbyt agresywne wyłuszczenie może uszkodzić zdrową tkankę jajnika i obniżyć rezerwę jajnikową. Dlatego w praktyce momentami łączy się różne techniki:
delikatne otwarcie i opróżnienie torbieli z jej treści;
precyzyjne odwarstwianie ściany torbieli z użyciem minimalnej energii koagulacyjnej;
punktowe tamowanie krwawienia – tak, by nie „spalić” nadmiernie tkanki jajnika.
U młodych kobiet, szczególnie z jednostronną dużą torbielą i chęcią zajścia w ciążę, często przed zabiegiem wykonuje się ocenę rezerwy jajnikowej (AMH, AFC w USG) i omawia ewentualne zabezpieczenie płodności (np. mrożenie komórek jajowych przy bardzo dużym ryzyku uszkodzenia jajników).
Endometrioza jelitowa i moczowa
Przy zajęciu jelit objawami bywają ból przy wypróżnianiu, „strzały” bólu w odbycie, wzdęcia, zaparcia lub biegunki powiązane z cyklem, a w zaawansowanych przypadkach zwężenie światła jelita. Laparoskopowo wykonuje się wtedy:
shaving – delikatne „zebranie” nacieku z zewnętrznej warstwy jelita, gdy nie obejmuje on całej grubości ściany;
resekcję pełnościenną małego fragmentu ściany jelita z jego zszyciem;
segmentalną resekcję jelita z zespoleniem koniec-do-końca lub bok-do-boku, gdy naciek obejmuje dłuższy odcinek lub powoduje istotne zwężenie.
Przy endometriozie moczowodów czy pęcherza chodzi przede wszystkim o ochronę funkcji nerek. Nacieki wokół moczowodu mogą go uciskać, prowadząc do wodonercza i niewydolności nerek. Leczenie obejmuje:
ureterolizę – uwolnienie moczowodu z tkanek bliznowatych;
resekcję fragmentu moczowodu z jego ponownym zespoleniem (czasem z przemieszczeniem do pęcherza);
resekcję nacieku pęcherza z rekonstrukcją ściany;
założenie czasowego stentu moczowodowego (cienkiej rurki w świetle moczowodu) dla ochrony przed zwężeniem w okresie gojenia.
Tego typu zabiegi wymagają ścisłej współpracy ginekologa i urologa oraz szczegółowej diagnostyki przedoperacyjnej (USG, rezonans, urografia).
Źródło: Pexels | Autor: shirin olyaei
Jak przygotować się do laparoskopii – od decyzji do dnia zabiegu
Badania przedoperacyjne i konsultacje
Po podjęciu decyzji o operacji zaczyna się etap przygotowań. Zakres badań zależy od wieku, chorób współistniejących i planowanego rodzaju zabiegu, ale najczęściej obejmuje:
podstawowe badania krwi – morfologia, grupa krwi, parametry krzepnięcia (APTT, INR), elektrolity, kreatynina, glukoza, często próby wątrobowe;
ocenę gospodarki żelazowej – przy obfitych miesiączkach i podejrzeniu anemii;
badania obrazowe – szczegółowe USG przezpochwowe, przezbrzuszne; rezonans miednicy przy podejrzeniu DIE lub zajęcia jelit/pęcherza;
EKG i ewentualnie RTG klatki piersiowej u pacjentek powyżej określonego wieku lub z chorobami serca/płuc;
przy bardziej złożonych zabiegach – konsultację chirurga i/lub urologa.
Jeżeli występują choroby przewlekłe (cukrzyca, nadciśnienie, astma, choroba nerek, zaburzenia krzepnięcia), konieczne jest ich możliwie najlepsze wyrównanie przedoperacyjne. Czasem oznacza to zmianę leków, modyfikację dawek czy dodatkowe badania (np. echo serca).
Leki przed zabiegiem – co odstawić, co kontynuować
Przygotowanie farmakologiczne jest równie ważne jak badania. Schemat jest indywidualny, ale istnieje kilka stałych zasad:
leki przeciwkrzepliwe i aspiryna – zwykle wymagają odstawienia lub zamiany na krótko działające preparaty (tzw. „pomostowanie”), aby zmniejszyć ryzyko krwawienia; decyzję podejmuje lekarz prowadzący i anestezjolog;
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – niekiedy zaleca się ich ograniczenie lub odstawienie na kilka dni przed zabiegiem ze względu na wpływ na krzepnięcie;
leki na nadciśnienie, tarczycę – zazwyczaj przyjmuje się je normalnie, również w dniu operacji (z niewielką ilością wody);
leki przeciwcukrzycowe – dawki insuliny i tabletek wymagają modyfikacji przy głodówce, ustala to diabetolog/anestezjolog;
antykoncepcja hormonalna lub leczenie hormonalne endometriozy – sposób postępowania zależy od planu operacji; czasem leki są kontynuowane do dnia zabiegu, czasem przerywane wcześniej, szczególnie przy dużym ryzyku zakrzepicy.
Dobrze jest przygotować aktualną listę wszystkich przyjmowanych leków i suplementów (w tym ziołowych), ponieważ niektóre z nich mogą nasilać krwawienie (np. duże dawki witaminy E, preparaty z żeń-szeniem, miłorzębem japońskim).
Przygotowanie jelit, diety i stylu życia
Przy prostszych zabiegach jelit nie trzeba specjalnie przygotowywać. Przy podejrzeniu endometriozy jelitowej lub planowanej resekcji jelita stosuje się jednak przygotowanie jelitowe, które może obejmować:
dietę lekkostrawną i ubogoresztkową na 2–3 dni przed operacją;
środki przeczyszczające doustnie dzień przed zabiegiem;
czasem wlewki doodbytnicze.
W okresie kilku tygodni przed planowaną operacją dobrze jest zadbać o elementy, które wpływają na gojenie:
rzucenie palenia lub przynajmniej jego ograniczenie – poprawia gojenie ran i zmniejsza ryzyko powikłań płucnych;
stabilizację masy ciała – nie chodzi o „dietę cud”, tylko o ograniczenie gwałtownych zmian, u osób z otyłością czasem zaleca się stopniową redukcję masy przed złożoną operacją;
umiarkowaną aktywność fizyczną – spacery, lekkie ćwiczenia poprawiają wydolność organizmu, co przekłada się na łatwiejszą rekonwalescencję;
uregulowanie snu – zbyt mała ilość snu i przewlekły stres utrudniają regenerację.
Przygotowanie praktyczne i emocjonalne
Poza badaniami i lekami jest też wymiar czysto organizacyjny. Dobrze działa podejście podobne do przygotowania się do kilku dni delegacji:
zaplanowanie transportu do szpitala i ze szpitala – po znieczuleniu ogólnym samodzielna jazda samochodem jest wykluczona;
zorganizowanie pomocy w domu na pierwsze dni po zabiegu – ktoś, kto pomoże w zakupach, cięższych pracach, opiece nad dziećmi;
spakowanie wygodnych ubrań z luźnym pasem w talii (brzuch bywa obrzęknięty, tkliwy);
zabranie wszystkiej dokumentacji medycznej (wyniki badań, opisy rezonansu/USG, listy leków).
Dla wielu osób ważne jest też przygotowanie psychiczne. Pomaga:
zebranie na kartce konkretnych pytań do lekarza – o zakres operacji, możliwe warianty, plan po zabiegu;
ustalenie, kto będzie „osobą kontaktową” – wsparciem przed i po operacji;
omówienie realnych oczekiwań co do efektu bólowego i płodności, aby uniknąć rozczarowania opierającego się na nierealnych obietnicach.
Dzień przed i dzień zabiegu – jak to wygląda technicznie
Dzień przed operacją pacjentka zwykle jest przyjmowana do szpitala (w części ośrodków przyjęcie następuje rano w dniu zabiegu, zwłaszcza przy mniejszych procedurach). Wtedy:
uzupełniane są braki w dokumentacji, zbierany jest wywiad pielęgniarski;
czasami lekarz-anestezjolog ponownie krótko rozmawia z pacjentką, potwierdzając plan znieczulenia;
ustala się godzinę rozpoczęcia głodówki – zazwyczaj 6 godzin przed znieczuleniem nie wolno jeść, 2 godziny przed nie wolno pić klarownych płynów.
W dniu zabiegu wykonywane są ostatnie formalności – podpisanie świadomej zgody, przegląd badań, ewentualne oznaczenia skóry (np. lokalizacja zmian). Przed wyjazdem na blok operacyjny:
pacjentka przebiera się w ubranie operacyjne (koszula szpitalna, czasem specjalne skarpetki uciskowe przeciwzakrzepowe);
zdejmowana jest biżuteria, soczewki kontaktowe, aparaty słuchowe – zgodnie z zaleceniami personelu;
podawane są leki premedykacyjne (czasem uspokajające, przeciwbólowe lub przeciwwymiotne);
zakładany jest wlew dożylny (wenflon), przez który będą podawane leki i płyny.
Przebieg laparoskopii krok po kroku – co się faktycznie dzieje na sali operacyjnej
Wejście na salę i znieczulenie
Rozpoczęcie znieczulenia i monitorowanie
Po wjechaniu na salę operacyjną pacjentka jest przekładana na wąski stół operacyjny. Zespół anestezjologiczny podłącza standardowy monitoring:
manżetę do pomiaru ciśnienia tętniczego;
czujnik pulsoksymetru na palcu (monitoruje wysycenie krwi tlenem);
elektrody EKG na klatce piersiowej.
Następnie anestezjolog potwierdza tożsamość, rodzaj zabiegu i krótko pyta o samopoczucie. Przez wenflon podawane są:
leki uspokajające i nasenne, po których pacjentka zasypia;
środki przeciwbólowe;
lek zwiotczający mięśnie, umożliwiający bezpieczne wprowadzenie rurki dotchawiczej.
Oddychanie jest przejmowane przez aparat do znieczulenia (respirator). Od tej chwili całość funkcji życiowych jest stale obserwowana przez anestezjologa aż do końca operacji.
Pozycjonowanie na stole operacyjnym
Gdy znieczulenie działa, zespół ustawia ciało w pozycji optymalnej do zabiegu. Standardem przy laparoskopii ginekologicznej jest tzw. pozycja Trendelenburga – głowa nieco niżej, miednica wyżej. Ułatwia to „odsunięcie” jelit z miednicy dzięki sile grawitacji.
Nogi są zwykle ułożone w specjalnych podstawkach lub uchwytach, aby chirurg miał dostęp zarówno przezbrzuszny (trokary), jak i przez pochwę (np. do manipulacji macicą). Ramiona są delikatnie odwiedzione lub ułożone wzdłuż tułowia i zabezpieczone przed uciskiem.
Skórę brzucha dezynfekuje się płynem odkażającym w szerokim polu – od dolnej części żeber do okolic spojenia łonowego i bioder. Następnie brzuch okrywa się sterylnymi serwetami, pozostawiając odsłonięty jedynie obszar planowanych nacięć.
Wytworzenie odmy otrzewnowej
Kluczowym etapem laparoskopii jest stworzenie przestrzeni roboczej w jamie brzusznej, aby chirurg mógł bezpiecznie manewrować narzędziami. Uzyskuje się to poprzez wprowadzenie gazu (dwutlenku węgla, CO₂) do jamy otrzewnej.
W praktyce wykonuje się niewielkie nacięcie skóry, najczęściej w pobliżu pępka. Następnie, w zależności od techniki i doświadczenia zespołu, stosuje się:
prawidłową igłę Veressa – cienką igłę, przez którą powoli wpuszcza się gaz, kontrolując ciśnienie i objętość;
tzw. open laparoscopy (technika Hassona) – delikatne, warstwowe otwarcie powłok i bezpośrednie, pod kontrolą wzroku, założenie pierwszego trokaru.
Po wprowadzeniu odpowiedniej ilości CO₂ brzuch się „unosi”, powstaje swego rodzaju kopuła. Ciśnienie odmy jest stale kontrolowane – zbyt wysokie mogłoby zaburzać krążenie i oddychanie, zbyt niskie utrudniałoby pracę chirurgowi.
Zakładanie trokarów i pierwsze oględziny jamy brzusznej
Przez pierwsze nacięcie wprowadza się trokary – krótkie rurki z zaworem. Przez jedną z nich wsuwa się kamerę z systemem optycznym i źródłem światła. Obraz z jamy brzusznej jest przekazywany na monitor w wysokiej rozdzielczości.
W dalszej kolejności, pod kontrolą wzroku, chirurg zakłada kolejne trokary (zazwyczaj 2–4), najczęściej:
w podbrzuszu po lewej i prawej stronie;
czasem nieco wyżej lub bocznie, jeśli zmiany sięgają wysoko lub wymagany jest inny tor dostępu;
w okolicy nadłonowej, przy rozległych operacjach w miednicy.
Następnie przeprowadza się dokładne oględziny narządów: macicy, jajników, jajowodów, otrzewnej miednicy, jelit w zasięgu widoczności, pęcherza, przegrodę odbytniczo-pochwową, czasem wyższe piętra jamy brzusznej (przeponę, górne odcinki jelit). Celem jest potwierdzenie zakresu endometriozy i aktualizacja planu operacji. Zdarza się, że podczas takiego „mappingu” ujawniają się zmiany, których nie było widać w rezonansie lub USG.
Preparowanie tkanek i usuwanie ognisk endometriozy
Techniczny sposób postępowania zależy od typu i lokalizacji zmian. Zwykle celem jest maksymalnie kompletne usunięcie ognisk endometriozy, przy jednoczesnym oszczędzaniu zdrowych tkanek.
Wykorzystywane narzędzia to:
nożyczki laparoskopowe;
narzędzia z energią (elektrokoagulacja, bipolar, noże ultradźwiękowe, plazma argonowa);
mikrochwytniki i kleszczyki do delikatnego manipulowania tkankami;
ssak-irygator do płukania i odsysania krwi oraz płynu.
Przykładowo, przy powierzchownych zmianach otrzewnej często wykonuje się:
wycięcie fragmentu otrzewnej z ogniskami (peritonektomia);
czasem jedynie ich precyzyjną koagulację, jeśli są liczne, drobne i położone w miejscach trudnych do wycięcia, lecz nietworzących nacieków.
Przy endometriozie jajnika (torbiel endometrialna, tzw. „czekoladowa”) standardem jest:
otwarcie torbieli;
odpreparowanie i usunięcie torebki torbieli (cystektomia), tak aby pozostawić jak najwięcej zdrowej tkanki jajnika;
drobne krwawiące naczynia zamyka się energią bipolar lub szwami, unikając nadmiernego „przypalania”, które niszczy rezerwę jajnikową.
Przy nacieku przegrody odbytniczo-pochwowej czy endometriozie głębokiej preparowanie bywa wielowarstwowe i bardzo żmudne. Zespół stopniowo oddziela nacieki od jelita, pęcherza, moczowodów i więzadeł miednicy. W razie potrzeby dołącza się chirurg lub urolog.
Resekcje jelita przy endometriozie głębokiej
Jeśli zmiana zajmuje ścianę jelita w sposób istotny (zwłaszcza odbytnicę i esicę), proste „zdrapanie” ogniska nie wystarcza. W zależności od głębokości i rozległości stosuje się:
shaving jelita – „zgolenie” nacieku z zewnętrznej powierzchni jelita, gdy nie ma pełnościennego zajęcia;
discoid resection – wycięcie „plastra” ściany jelita obejmującego naciek i następowe zszycie otworu;
segmental resection – usunięcie fragmentu jelita (kilka–kilkanaście centymetrów) z guzem i wykonanie zespolenia końców jelita.
Ten etap wymaga precyzyjnego planowania, znajomości przebiegu naczyń i nerwów oraz oceny, czy zespolenie jelita jest bezpieczne (dobry przepływ krwi, brak nadmiernego napięcia). W wybranych sytuacjach, przy bardzo nisko położonych zmianach lub wysokim ryzyku nieszczelności, chirurg może czasowo wyłonić stomię ochronną, która jest zwykle odtwarzana po kilku miesiącach.
Kontrola hemostazy i zapobieganie zrostom
Po usunięciu zmian chirurg dokładnie sprawdza, czy w polu operacyjnym nie ma czynnych krwawień. Delikatne sączące miejsca zamyka się energią lub zakłada drobne szwy. Rana w jelicie, pęcherzu czy macicy bywa wzmacniana dodatkowymi szwami lub taśmami hemostatycznymi.
Aby zminimalizować powstawanie zrostów pooperacyjnych, stosuje się kilka strategii:
dokładne płukanie jamy brzusznej ciepłym roztworem fizjologicznym w celu usunięcia skrzepów i resztek tkanek;
unikanie nadmiernego użycia energii w jednym miejscu;
czasem zastosowanie specjalnych barier przeciwzrostowych (żele, folie), które czasowo rozdzielają powierzchnie narządów w okresie gojenia.
W niektórych procedurach pozostawia się dren, który wyprowadza się przez oddzielne małe nacięcie. Umożliwia to kontrolowany odpływ płynu czy krwi w pierwszych godzinach po zabiegu i łatwiejszą ocenę ewentualnego krwawienia.
Zakończenie operacji i wybudzenie
Po zakończeniu wszystkich etapów narzędzia oraz trokary są usuwane. Z jamy brzusznej odsysa się CO₂ w jak największym stopniu, aby zmniejszyć późniejsze dolegliwości bólowe barków i klatki piersiowej związane z zalegającym gazem pod przeponą.
Skóra zostaje zamknięta za pomocą:
pojedynczych szwów wchłanialnych lub niewchłanialnych;
szwu śródskórnego (estetycznego);
czasem specjalnych plastrów skórnych lub klejów tkankowych.
Ran jest zwykle od 3 do 5, o długości 0,5–1,5 cm. Na koniec zakłada się jałowe opatrunki.
Równolegle anestezjolog stopniowo zmniejsza dawki leków anestetycznych i przywraca samodzielny oddech. Po odzyskaniu spontanicznego oddychania i odruchów obronnych usuwa się rurkę dotchawiczą. Pacjentka jest następnie przewożona na salę pooperacyjną (wybudzeniową), gdzie przez kolejne 1–2 godziny monitoruje się parametry życiowe, poziom bólu i ewentualne nudności.
Źródło: Pexels | Autor: Zakir Rushanly
Pierwsze godziny i dni po laparoskopii – jak wygląda wczesna rekonwalescencja
Bezpośrednio po zabiegu – sala pooperacyjna
W pierwszych godzinach po operacji personel koncentruje się na trzech rzeczach: bezpieczeństwie krążeniowo-oddechowym, kontroli bólu i nudności.
Regularnie mierzone są:
ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja;
temperatura ciała;
ilość oddawanego moczu (przez cewnik, jeśli jest założony).
Jeśli pojawiają się dolegliwości bólowe, podawane są leki przeciwbólowe dożylnie lub domięśniowo zgodnie z ustalonym schematem. Przy skłonności do wymiotów stosuje się leki przeciwwymiotne. Część ośrodków już na tym etapie rozpoczyna zbilansowaną analgezję (połączenie różnych grup leków, by uniknąć dużych dawek jednego środka).
Powrót na oddział – pierwsze wstawanie i jedzenie
Po ustabilizowaniu stanu pacjentka wraca na oddział. Gdy tylko zniknie działanie leków zwiotczających i ogólne samopoczucie na to pozwala, zachęca się do wczesnej mobilizacji – najpierw siadanie na łóżku, potem wstawanie przy asekuracji.
W ciągu pierwszej doby najczęściej:
podawane są płyny dożylnie, a następnie małe ilości klarownych płynów doustnie (woda, herbata);
przy braku nudności i wzdęć stopniowo rozszerza się dietę do lekkostrawnej;
cewnik z pęcherza jest usuwany tak szybko, jak jest to bezpieczne (zwykle po kilku–kilkunastu godzinach);
kontynuuje się leczenie przeciwbólowe według zapotrzebowania.
Ból po laparoskopii ma zwykle kilka komponentów: ból z okolicy ran, ból trzewny (ciągnący w podbrzuszu) oraz charakterystyczne bóle barków i klatki piersiowej wynikające z resztek gazu pod przeponą. Te ostatnie zwykle mijają w ciągu 24–72 godzin i dobrze reagują na ruch i leki przeciwbólowe.
Kontrola krwawienia i funkcji jelit
Przez pierwsze dni zespół medyczny obserwuje:
ilość i charakter wydzieliny z drenu (jeśli był założony) – zbyt obfita, krwista zawartość może sugerować krwawienie wymagające interwencji;
wielkość krwawienia z dróg rodnych – niewielkie plamienie jest typowe, intensywne krwawienia trzeba zgłosić;
powrót perystaltyki jelit – osłuchuje się brzuch, pyta o gazy i pierwsze wypróżnienie.
Po większych resekcjach jelita pacjentka może mieć na początku dietę płynną lub płynno-papkowatą, następnie powoli wraca do normalnego żywienia. Wzdęcie brzucha, przelewania i brak gazów połączone z nasilonym bólem wymagają oceny lekarskiej, aby wykluczyć niedrożność czy nieszczelność zespolenia.
Pielęgnacja ran i opatrunków
Niewielkie nacięcia po trokarach zwykle goją się szybko, ale przez pierwsze dni są tkliwe. Standardowe zalecenia obejmują:
Bibliografia
ESHRE guideline: endometriosis. European Society of Human Reproduction and Embryology (2022) – Diagnostyka, wskazania do laparoskopii, leczenie endometriozy
Endometriosis: A Comprehensive Update. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) – Przegląd definicji, objawów bólowych i opcji leczenia chirurgicznego
Endometriosis. World Health Organization (2021) – Epidemiologia, patofizjologia, wpływ na jakość życia i płodność
